راهنمای جامع تاندینوپاتی دونده‌ها | علل وقوع و درمان و پیشگیری از آن

مصدومیت‌های تاندون آشیل یکی از رایج‌ترین مشکلاتی است که در کلینیک‌های فیزیوتراپی دیده می‌شود. تاندون آشیل در هنگام دویدن بار قابل‌ توجهی را تحمل می‌کند. این بار بسته به سرعت، تکنیک گام‌برداری، سطح و وزن بدن متغیر است، اما به‌طور معمول بین حدودا ۵-برابر وزن بدن در دویدن متوسط تا بیش از ۱۰–۱۲-برابر وزن بدن در سرعت‌های بالاتر (به‌خصوص در دوندگان نخبه) گزارش شده است. اما تاندون‌ها به شدت به بار اعمال شده حساس هستند، به خصوص اگر این بار به شکل تغییرات ناگهانی اعمال شود که می‌تواند شامل افزایش سریع حجم دویدن یا بیومکانیک مشخصی باشد که به شکل تکراری باعث اعمال اضافه بار (مثلا دونده به دلیل افتادگی لگن، اضافه بار بیشتر از حد طبیعی را بر روی آشیل خود تجربه خواهد کرد و احتمال تجربه این مصدومیت را در خود بالا خواهد برد) بر روی یک ناحیه می‌شود.

چیزی که کار را برای ما سخت می‌کند این است که تاندون‌ها فقط زمانی قوی‌تر می‌شوند و سازگاری پیدا می‌کنند که به تدریج در معرض بار کنترل‌شده قرار بگیرند؛ اما اگر بار (مسافت یا زمان یا شدت تمرینی) بیش از ظرفیت فعلی یا با سرعت زیاد افزایش یابد، خطر آسیب‌دیدگی وجود دارد. مدیریت باری که در معرض آن قرار می‌گیرید میتواند سخت باشد، و اینکه هیچ نسخه واحدی برای همه وجود ندارد، با اینحال اگر تعادل بین بارگذاری و زمان کافی برای ترمیم (ریکاوری) تاندون را به درستی برقرار کنید، نتیجه‌ درمان می‌تواند بسیار امیدوارکننده باشد.

تاندون آشیل چه کاری انجام می‌دهد؟

تاندون آشیل پا یکی از بزرگترین و قویترین تاندون‌های بدن ما انسان‌ها است و وقتی که ما می‌دویم، به سختی در حین دویدن درگیر می‌شود. در هنگام دویدن، نیروهای ترکیبی حاصل از واکنش زمین و انقباض عضلات ساق باعث می‌شود تاندون آشیل بار چندبرابری را تحمل کند؛ این مقدار معمولاً بین 2.5تا ۱۲برابر وزن بدن است. و این تاندون مانند سایر تاندون‌های بدن، می‌تواند سازگار شود، البته اگر به شکل تدریجی مسافت، شدت یا زمان تمرین خود را افزایش دهید، آنها میتوانند محکم‌تر و قویتر شده و بنابراین توانایی تحمل باری که به آنها اعمال می‌کنید را داشته باشند. وقتی دردی در تاندون احساس می‌کنید، معمولا نتیجه اعمال خیلی زود خیلی سریع مثلا افزایش مسافت یا زمان یا شدت تمرین است.

تاندون آشیل پا از نظر دیگری نیز بسیار با اهمیت است. این بخش کلیدی از ساق‌ ما، مسئولیت بسیار مهمی در تولید نیروی پیشرانه در مکانیسمی به اسم برگشت ارتجاعی بر عهده دارد. مکانیسمی که نیازمند هیچ انرژی نیست. وقتی در حین دویدن پا بر روی زمین فرود می‌آید، تاندون آشیل بلند شده و نیروی ناشی از فرود را در خود ذخیره می‌کند، در ادامه چرخه گام‌برداری وقتی پا به مرحله برداشتن پا از زمین می‌رسد، نیروی ذخیره شده مانند یک کش مقاومتی آزاد شده و به پیشروی دونده به جلو کمک می‌کند. برگشت ارتجاعی یک نیروی رایگان (بدون مصرف انرژی) بوده که دونده می‌تواند از آن به لطف مکانیسم تاندون آشیل و عضلات ساق بهره مند شود. البته مکانیسم برگشت ارتجاعی در کف پا نیز عمل می‌کند.

تفاوت بین تاندونیت آشیل و تانیدینوپاتی آشیل چیست؟

تاندون آشیل عضلات ساق را (که از عضلات دوقلو و نعلی تشکیل شده است) به استخوان پاشنه متصل می‌کند و نیروهایی که در فرود ایجاد می‌شوند را از طریق پا و مچ پا در مرحله برداشتن پا از زمین به بالای بدن انتقال می‌دهد، همچنین وظیفه کنترل حرکتی مچ پا و زانو را همانطور که چرخه گام‌برداری را ادامه می‌دهیم بر عهده دارد.

تاندینوپاتی آشیل، اختلال در تاندون است، که تحقیقات نشان می‌دهد برخلاف تصور گذشته، لزوما با التهاب همراه نیست. سابقا، به این مصدومیت، تاندونیت آشیل گفته می‌شد، اما از آنجایی که “یت” به التهاب اشاره دارد، تاندینوپاتی آشیل حالا اصطلاح مورد علاقه متخصصان پزشکی است.

تاندینوپاتی آشیل واکنش ناموفق تاندون به افزایش بار بوده که باعث افزایش پروتئین، آب و رگ‌های خونی و اعصاب در تاندون می‌شود. این موارد معمولا طی چندین روز یا هفته‌ها اتفاق می‌افتند، نه اینکه به شکل ناگهانی رخ بدهند و معمولا ناشی از اشتباهات تمرینی یا مشکلات بیومکانیکی هستند که ممکن است از هفته‌ها قبل از شروع درد وجود داشته باشند.

چه چیزی باعث تاندینوپاتی در دونده‌ها میشود؟

• اشتباهات تمرینی
• افزایش سریع در مسافت دویدن
• افزایش ناگهانی در شدت دویدن
• ترکیب ناگهانی از انواع تمرینات دویدن مانند تمرینات پیست یا شیب
• تغییر ناگهانی در کفش مانند اینکه از کفش‌های با زیره ضخیم به کفش‌های میخی پیست گذر کنید یا وقتی می‌خواهید از تمرینات جاده به تمرینات پیست بروید یا اینکه تغییر ناگهانی به کفش با دراپ پاشنه متفاوت داشته باشید.

مطالعات نشان می‌دهند که تاندینوپاتی آشیل فقط نتیجهٔ بار تمرینی زیاد نیست؛ بلکه عوامل درونی مثل بیومکانیک نامناسب، سن، چاقی، مشکلات متابولیک و حتی برخی داروها نیز خطر تجربه این آسیب را بالا می‌برند.
همچنین مرورهای سیستماتیک تأیید می‌کنند که ترکیبب بارگذاری + زمینه زیستی فرد تعیین‌کننده است، نه صرفاً تمرین بیش از حد.

بیومکانیک مرتبط با تاندینوپاتی

بیومکانیک یعنی اینکه ما چطور حرکت می‌کنیم. وقتی بیومکانیک فردی ارزیابی می‌شود، ما باید نگاه کنیم ببینم ساختارهای متفاوت بدن در کنار یکدیگر چطور عمل می‌کنند و اینکه چطور با زمین در حین فرود پاها و طی اتکای دویدن، واکنش نشان می‌دهند.

مشکلات بیومکانیکی خاصی با افزایش احتمال انواع مصدومیت‌های پایین‌تنه خاص، مرتبط شده‌اند. این مشکلات شامل موارد زیر می‌شوند:

• کنترل لگن خاصره ضعیف – افتادگی زیاد از حد لگن طی مرحله اتکای دویدن
• افزایش چرخش داخلی زانو – در زمانی که دونده در فاز اتکا قرار دارد، زانو به داخل متمایل می‌شود
• کنترل مچ پا و پای ضعیف – کنترل ضعیف پا و حرکت مچ پا به خصوص در میانه و انتهای فاز اتکا

علائم تاندینوپاتی آشیل

تاندون‌ها به صورت مستمری در معرض آسیب، ترمیم و بازسازی مجدد هستند – در واقع تاندون‌ها به این شکل قویتر می‌شوند. اگر مقدار آسیب بافتی و پارگی‌های ریز بیشتر از سرعت بازسازی تاندون باشد، احتمال اضافه بار روی ساختار تاندون و ایجاد تاندینوپاتی را افزایش خواهید داد. این مراحل میتواند به صورت یک پیوستار سه-مرحله‌ای تفسیر شود (این سه مرحله (واکنشی، اختلال در ترمیم، و دژنراتیو) درواقع بخش‌هایی از یک پیوستار هستند و لزوماً سه آسیب جداگانه محسوب نمی‌شوند):

1.تاندون واکنش–حاد

شروع درد به ندرت ناگهانی است، بلکه بیشتر به صورت دردی است که طی چند روز شدت می‌گیرد. درد و سفتی در صبح در این نوع رایج است به خصوص وقتی از پله‌ها بالا می‌روید.

ضخیم‌شدگی یا ورم به اندازه 2-6 سانتی‌متر در ناحیه میانی تاندون و توده‌هایی که به ندول معروف هستند نیز اغلب در آشیل آسیب‌دیده احساس می‌شوند. ما فکر می‌کنیم که این یک سازگاری کوتاه-مدت برای محافظت از تاندون است.

2.تاندون با اختلال در ترمیم

علائم در اینجا مانند علائم تاندون واکنشی است.

اگر به این نشانه‌های اولیه تاندون بی‌توجهی کنید و به دویدن بدون اصلاح تمرینات ادامه دهید، ساختار واقعی تاندون شروع به تغییر کرده و رگ‌های خونی و اعصاب بیشتری به این ناحیه آورده می‌شوند.

3.تاندون دژنراتیو –مزمن

این نوع در دونده‌های کهنسال‌تر یا آنهایی که به شکل مستمری علائم را نادیده گرفته یا به دویدن با ناراحتی ادامه می‌دهند، اتفاق می‌افتد. در این حالت معمولاً فرد سابقه طولانی درد و سفتی صبحگاهی دارد و ممکن است در آغاز دویدن کمی ناراحتی احساس کند که به ‌تدریج کاهش می‌یابد؛ اما این به معنای نبود مشکل نیست.

تغییرات دائمی بیشتری در ساختار تاندون با نواحی از ضخیم‌شدگی همراه با ندول‌هایی که می‌تواند احساس شود.

تاندون‌های دژنراتیو نیاز به استراحت بیشتر و کاهش بیشتری در حجم دویدن دارند: ترکیبی از مدیریت بار اعمال شده، در کنار بارگذاری تاندون با حرکات زیر و دیگر رویکردها مانند شاک‌ویوتراپی (SWT) که نشان داده شده است که می‌تواند به شروع ترمیم و بازیابی موارد حادتر در موارد مزمن کمک کند.

گاهی اوقات، وضعیت به‌صورت ‌‹حاد روی مزمن› دیده می‌شود؛ یعنی یک تاندینوپاتی واکنشی حاد در بخشی از تاندون که پیش‌تر سالم بوده ایجاد می‌شود، در حالی که در کنار آن ناحیه‌ای از دژنراسیون (تخریب) مزمن وجود دارد.

چطور تاندینوپاتی را درمان کنیم؟

توصیه‌ها و حرکات تمرینی به چندین مورد بستگی دارند:

• موقعیت درد در آشیل
• اینکه مشکل بیشتر از نوع حاد است یا مزمن
• بارگذاری تمرینی فعلی

کاهش بار

مدیریت تاندون یک فرایند مستمر است که باید به شکل مستمری زیر نظر گرفته شود، به خصوص وقتی از مصدومیت برمی‌گردید. توصیه می‌شود که یک دفترچه یادداشت برای ثبت علائم و رفتارها یا واکنش تاندون خود تهیه کنید. درباره تاندون‌ها، و به خصوص درباره تاندون آشیل، شاید اغلب حین دویدن احساس خوبی داشته باشید، اما در صبح بعد، لنگان لنگان را بروید. اگر چند پله یا بیشتر از یک‌ونیم کیلومتر یا بیشتر دویدن برای کاهش علائم نیاز دارید، به احتمال زیاد، انتظار بیش از حد از آن دارید. باید تا وقتی علائم قابل مدیریت‌تر می‌شوند، استراحت کنید. این یعنی شاید یک هفته استراحت اولیه، یا اینکه اگر علائم قابل مدیریت‌تر بود، کاهش شدت و حجم دویدن به حدی که باعث درد نشود انجام گیرد.

پرهیز از اعمال کشش

تاندون‌هایی که از قبل تحت اضافه بار قرار گرفته‌اند، علاقه‌ای به کشیده‌شدن ندارند بنابراین سعی نکنید انها را بکشید.

حرکات تقویتی برای تاندون آشیل

برای افزایش تحمل تاندون‌ها به اعمال باری که طی دویدن تحمل می‌کنند، ما نیاز داریم که به صورت تدریجی مقدار بار اعمال شده به آنها را افزایش دهیم. این میتواند با انواع مدل مانند حرکات بلندکردن پاشنه براساس شدت تاندینوپاتی آشیل شما انجام گیرد. دو حرکتی که در ادامه می‌آیند برای مصدومیت‌های آشیل بخش میانی در مرحله تاندون واکنش‌گرا مناسب هستند.

بلندکردن پاشنه ایزومتریک

1. روی زمین بایستید یا روی لبه پله (نوع سخت‌تر)، یک حوله را زیر پنجه‌هایتان قرار دهید.
2. روی نوک پنجه تا نیمه مسیر بلند شوید.
3. وزن را روی پای آسیب‌دیده انتقال داده و موقعیت را برای 10-15 ثانیه حفظ کنید.
4. 5-6 بار حرکت را تکرار کنید.
5. این تمرین را 1-2 بار در روز تکرار کنید.
6. با فروکش‌کردن علائم، مدت زمان حرکت را به 30-45 ثانیه افزایش دهید و 3-4 بار انجام دهید.
7. سپس، از وزن بدن به اضافه‌کردن وزن خارجی بروید. با 5 کیلوگرم شروع کنید و از همین جا شروع به افزایش وزن کنید – 15-20 کیلوگرم هدف خوبی است (ولی صدای بدن و فرم صحیح انجام حرکت باید اولویت باشد).

پایین‌بردن پاشنه اکسنتریک (با زانوی خمیده و صاف)

1. روی روی لبه پله (نوع سخت‌تر)، یک حوله را زیر پنجه پای خود قرار دهید.
2. حالا پاشنه را از پله به پایین بیاورید و چند ثانیه در این موقعیت بمانید.
3. اوایل این حرکت را به صورت جفت پا انجام دهید اما به مرور زمان آن را با یک-پا انجام دهید.
4. 5-6 بار حرکت را تکرار کنید.
5. این تمرین را 1-2 بار در روز تکرار کنید.
6. با فروکش‌کردن علائم، مدت زمان حرکت را به 30-45 ثانیه افزایش دهید و 3-4 بار انجام دهید.
7. سپس، از وزن بدن به اضافه‌کردن وزن خارجی بروید. مثلاً می‌توانید یک کوله‌پشتی حاوی وزنه را بپوشید و حرکت را انجام دهید یا وزنه در دستتان بگیرید.

بلندکردن دو پا به بلندکردن یک پا

1. روی زمین بایستید یا روی لبه پله (نوع سخت‌تر)، یک حوله را زیر پنجه قرار دهید.
2. روی پنجه‌های هر دو پا بلند شوید و سپس یکیی از پاها را از زمین بلند کرده و به آرامی (3-5 ثانیه) پاشنه آن پا را به زمین زمین برگردانید.
3. 3 بار تکرارهای 12-15 ثانیه را فقط با وزن و یک بار در روز انجام دهید.
4. همان‌طور که علائم فروکش می‌کند، مقدار مقاومت اعمال شده را در کاهش تکرارها، افزایش دهید، برای مثال: 3 * 10 تکرار با 10کیلوگرم.

مانند دویدن، باید زمانی که این حرکات را به روتین خود اضافه کردید، باید علائم خود را زیر نظر بگیرید. هدف این است که هیچ افزایشی در علائم بعد از 24 ساعت یا فورا بعد از انجام حرکات، احساس نشود.

توصیه برای تکرار، ست و وزن اعمال شده و فرکانس انجام آنها برای هر فردی می‌تواند متفاوت باشد، و باید براساس حجم دویدن فعلی و شدت تانیدینوپاتی آشیل پا انجام گیرد.

زمانی که بدون درد و به شکل مناسبی از پس حرکات بالا برآمدید، بعد از آنها نیز علائمی نداشتید، میتوانید به حرکات پلایومتریک پیشرفت کنید.

حرکات پلایومتریک برای تاندینوپاتی

تمرینات پلایومتریک چیزی که ما چرخه کوتاه‌شوندگی-کششی می‌نامیم را در واحد عضلانی-تاندونی هدف قرار می‌دهند. تاندون آشیل مانند یک باند الاستیکی ضخیم است که ظرفیت جذب نیرو و ذخیره انرژی ناشی از فرود و سپس به سرعت آزادسازی آن را در مرحله بلندکردن یا پوش-آف از زمین دارد تا بتواند نیروی پیشرانه مورد نیاز برای به جلوبردن ما را طی دویدن تامین کند. هرچقدر بتوانید به شکل کارآمدتری از این سیستم استفاده کنید، آشیل‌های فنرمانند-تری در حین دویدن خواهید داشت که به معنی این است که زمان اتکای شما یا زمان تماس پاهای شما با زمین کاهش یافته و بطوری کلی اقتصاد دویدن و حتی رکورد و عملکردتان را بهبود خواهید بخشید.

حرکات زیر که به حرکات مخصوص دونده‌ها نیز مشهور هستند، می‌توانند یک مقدمه خوب اولیه برای حرکات پلاومتریک بعدی باشند، چون بعد از مصدومیت، بهتر است با حرکات پلایومتریک ملایم‌تر شروع کنید.

پیاده‌روی فعال روی زمین

این یک حرکت خوب دویدن است که روی تقویت عضلات ساق و همچنین عضلات تثبیت‌کننده کوچک‌تر پا و مچ پا کار می‌کند. همچنین یک مقدمه خوب برای بعضی حرکات پلایومتریک سطح پایین است که باعث اعمال بار به پلنتار فاسیا و آشیل تاندون می‌شود.

1. روی سینه پای جفت پاهای خود بلند شوید. حالا همان‌طور که یکی از پاها همچنان روی پنجه باقی می‌ماند، پای دیگر را از زمین بلند کرده و سعی کنید پنجه آن پا را به سمت جلو ساق خود بیاورید.
2. حالا تغییر موقعیت بدهید – به شکل فعالی، پای خود را روی زمین قرار دهید (پاها باید همچنان روی پنجه بمانند)، سپس پنجه پای دیگر را به سمت جلو ساق خود بیاورید. در مجموع برای 2-3 ست 15 تکرار انجام دهید.
3. این حرکت را در اوایل به صورت درجا انجام دهید، سپس برای پیشرفت می‌توانید حرکت را در پیاده روی رو به جلو انجام دهید. همان‌طور که در این حرکت قوی‌تر شده و اعتمادبنفس کسب می‌کنید، سعی کنید سرعت انجام حرکت را بالا ببرید.

پیاده‌روی الف

گروهی از حرکات که به عنوان حرکات الف یا A شناخته می‌شوند که روی موقعیت بالاآوردن زانو در هنگام بلندکردن پا از زمین طی دویدن تمرکز می‌کنند. (حرکت بالا از نوع a-skip‌ است ولی شما می‌توانید حرکات بالا را به شکل پیاده‌روی انجام دهید).

1. حرکت را تقریباً برای سه ست 100-15 متری انجام دهید.
2. با قراردادن پای راست در موقعیت زانو-بالا شروع کنید، جایی که ران با زمین موازی است، و زانو 90-درجه خم شده است و پا کاملاً به سمت ساق پا کشیده شده باشد (Dorsiflexion).
3. مطابق تصویر بالا حرکت را انجام دهید.

آیا باید با تاندینوپاتی آشیل بدوید؟

این سه آزمون می‌توانند راهنمای خوبی برای سنجش آمادگی بازگشت به دویدن باشند، اما معیار قطعی نیستند. اگر هر سه آزمون بدون درد انجام شد، می‌توانید یک دویدن کوتاه و کنترل‌شده را امتحان کنید و سپس پاسخ تاندون را طی ۲۴ ساعت بعد ارزیابی کنید.

آیا میتوانید بدون درد پیاده‌روی کنید؟

• نه – پس استراحت کنید
• بله – پس به مرحله بعدی بروید.

آیا میتواند 20 بلندکردن پاشنه انجام دهید بدون درد؟

• نه – پس استراحت کنید
• بله – پس به مرحله بعدی بروید.

آیا میتوانید 10-15 تکرار یک پا بپرید؟

• نه – پس استراحت کنید
• بله – یک دو کوتاه را امتحان کنید، که با 5 دقیقه اولیه سبک پیاده‌روی دویدن باشد.

 سپس علائم خود را طی 24 ساعت آینده زیر نظر بگیرید و از همان جا پیشرفت کنید. دقت داشته باشید، درد تاندون میتواند با تاخیر ایجاد شود، نداشتن درد بلافاصه بعد از تمرین، به معنای بهبودی کامل از مصدومیت تاندون نیست.

سایر انواع مصدومیت‌های تاندون آشیل

ما همچنین باید از چند مشکل دیگر که ممکن است در اطراف تاندون آشیل وجود داشته باشد آگاه باشیم. نقطه اتصال تاندون آشیل به پاشنه می‌تواند باعث ایجاد درد شود که به آن تاندینوپاتی اینسرشنال آشیل (محل اتصال تاندون آشیل با استخوان پاشنه) گفته می‌شود. درد در این حالت در محل اتصال تاندون به استخوان پاشنه احساس می‌شود، نه در بخش میانی تاندون.

در این ناحیه همچنین ممکن است التهاب بورس رتروکلکانئال ایجاد شود؛ این بورس یک کیسه کوچک پر از مایع است که بین تاندون آشیل و استخوان پاشنه قرار دارد و وظیفه آن کاهش اصطکاک است.
تنو‌سینوویت آشیل(Achilles tenosynovitis) نیز یک وضعیت التهابی است که غلاف اطراف تاندون آشیل را درگیر می‌کند. با اینکه از نظر ماهیت شبیه تاندینوپاتی آشیل است، اما این آسیب با فعالیت—حتی دوچرخه‌سواری—بدترمی‌شوند و مثل تاندینوپاتی لزوماً با گرم‌شدن بدن بهتر نمی‌شوند.

اگر پاشنه استخوانی‌تر و برجسته‌تری داشته باشید، به‌خصوص در قسمت بیرونی، ممکن است دچار دفورمیتی هاگلوند (Haglund’s deformity) باشید. این وضعیت می‌تواند ژنتیکی باشد یا در اثر فشار و بارگیری ایجاد شود. به‌دلیل محل قرارگیری برجستگی هاگلوند، وقتی تحریک و ملتهب شود، آرام‌کردنش سخت است؛ چون در هر گام، این قسمت استخوانی به پشت تاندون آشیل فشار وارد می‌کند و درد را بیشتر می‌کند.

اگر فکر می‌کنید با هرکدام از این مشکلات دست‌وپنجه نرم می‌کنید، حتماً از یک فیزیوتراپیست متخصص مشورت بگیرید و هنگام فعالیت ورزشی با وجود درد یا ناراحتی، به دویدن یا فشارآوردن ادامه ندهید. درمان، توصیه‌ها و تمرینات مربوط به این مشکلات با درمان تاندینوپاتی آشیل متفاوت است، بنابراین بهتر است پیش از اینکه خودتان اقدام کنید، نظر یک متخصص را جویا شوید.